居宅介護(介護予防)住宅改修費・福祉用具購入費支給関係

介護保険システムの標準化に伴い、介護保険関係申請書等の様式が一部変更となりました。令和８年４月１日以降は標準化様式を使用して提出してください。

必要書類

 住宅改修申請の必要書類.pdf(72KB)

 福祉用具購入の必要書類.pdf(48KB)

 

支給申請書

◎介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

・介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）

 Word形式.doc(15.5KB)　／　PDF形式.pdf(80.9KB) 

・介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払用）

 Word形式.doc(16.1KB)　／　PDF形式.pdf(82.8KB)

◎介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

・介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）

  Word形式.doc(14.7KB)　／　PDF形式.pdf(58.3KB)

・介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払用）

  Word形式.doc(15.4KB)　／　PDF形式.pdf(63.2KB)

 ◎介護保険給付費請求書

・介護保険給付費請求書（受領委任払用）

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給支給申請書（受領委任払用） [PDF：80.9KB]  Word形式.doc(34KB)　／　PDF形式.pdf(109KB)

・介護保険給付費請求書（償還払用）

  Word形式.doc(35KB)　／　PDF形式.pdf(103KB)

・受領委任払事業者申出書

  Word形式.doc(32KB)　／　PDF形式.pdf(93KB)

 

標準様式

・住宅改修が必要な理由書

  Excel形式.xls(74KB)　  ／　PDF形式.pdf(228KB)

・見積書/内訳書

  Excel形式.xlsx(16KB)　／　PDF形式.pdf(91KB)

参考様式

・住宅改修の承諾書

   Word形式.doc(27KB)   ／　PDF形式.pdf(55KB)

・工事完了報告書

  Word形式.doc(29KB)   ／　 PDF形式.pdf(71KB)