居宅介護(介護予防)住宅改修費・福祉用具購入費支給関係

必要書類

 住宅改修申請の必要書類.pdf(72KB)

 福祉用具購入の必要書類.pdf(48KB)

 

支給申請書

◎介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

・介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）【様式第２号】　

 Word形式.doc(45KB)　／　PDF形式.pdf(161KB)　 

・介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払用）【様式第３０号】

 Word形式.doc(42KB)　／　PDF形式.pdf(144KB)

◎介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

・介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）【様式第１号】

  Word形式.doc(46KB)　／　PDF形式.pdf(156KB)

・介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払用）【様式第２９号】

  Word形式.doc(42KB)　／　PDF形式.pdf(133KB)

 ◎介護保険給付費請求書

・介護保険給付費請求書（受領委任払用）【様式第３号】

  Word形式.doc(34KB)　／　PDF形式.pdf(109KB)

・介護保険給付費請求書（償還払用）【様式第３９号の１】

  Word形式.doc(35KB)　／　PDF形式.pdf(103KB)

・受領委任払事業者申出書【様式第５号】

  Word形式.doc(32KB)　／　PDF形式.pdf(93KB)

 

標準様式

・住宅改修が必要な理由書

  Excel形式.xls(74KB)　  ／　PDF形式.pdf(228KB)

・見積書/内訳書

  Excel形式.xlsx(16KB)　／　PDF形式.pdf(91KB)

参考様式

・住宅改修の承諾書

   Word形式.doc(27KB)   ／　PDF形式.pdf(55KB)

・工事完了報告書

  Word形式.doc(29KB)   ／　 PDF形式.pdf(71KB)