様式第1号(第6条関係)
北茨城市子育て短期支援事業登録申請書
年　　月　　日　　
　
　(あて先)北茨城市長
　
保護者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　
　次のとおり子育て短期支援事業の登録を受けたいので、北茨城市子育て短期支援事業実施要綱第6条第1項の規定により申請します。
児童について	住所	　	電話	　	
	氏名	　	生年月日	年　月　日	
	学校	学校　　　　　学年	性別	男　・　女	
	健康状態	　	
家庭について	家族構成	続柄	氏名	生年月日	職業	健康状態	備考	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	生活保護の受給又は中国残留邦人等の被支援給付の有無	有・無	被保険者等の記号及び番号	　	
	市町村民税課税・非課税の別	課税・非課税			
特記事項	
※登録番号	　	
※登録年月日	　	
注　※印の項目は、記載しないでください。