様式第18号(第12条関係)
市営住宅	家賃
敷金	徴収猶予願	受付	年　　月　　日	
				第　　　　号	
入居住宅	住宅名　　市営　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　号	
	所在地　　北茨城市　　　　　　　　　町　　　　　　　　番地	
	構造・規格	造	面積　m2	
	月額家賃　　　　　　　　　　　円	敷金　　　　　　　　円	
同居家族	続柄	氏名	生年月日	職業	月収	勤務先	
	本人	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
理由	　	
徴収猶予希望金額	年　　月分から
年　　月分まで	円	徴収猶予希望金額	年　月　日まで　月間	
　上記のとおり、徴収猶予くださるようお願いします。
　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　

　(宛先)北茨城市長
管理人意見	　　　　年　　月　　日　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　(署)	
注　記載事項について、証明できる書類を添付して下さい。

(裏面)
添付書類
　1　当該年度の　　未納がないことの証明書(市町村長の証明が得られない時期の申請にあっては、前年度の証明書を添付し、後日当該年度の証明書を提出すること。)
　2　前年の源泉徴収票、確定申告書の写し又は課税証明書
　3　住民票の写し(世帯全員のもの)
　4　家賃の納入通知書及びその領収書(過去3月分)
　5　生活保護法による被保護者である場合は、その証明書
　6　その他記載事項について証明できる書類