様式第15号(第11条関係)
市営住宅	家賃
敷金	減免願	受付	　年　月　日	
				第　　　　号	
入居住宅	住宅名　　市営　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号	
	所在地　　北茨城市　　　　　　　　　　町　　　　　　　番地	
	構造・規格	造	面積　　m2	
	月額家賃　　　　　　　　　　　円	敷金　　　　　　　　　円	
同居家族	続柄	氏名	生年月日	職業	月収	勤務先	
	本人	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	計	人	　	　	　	　	
収入	支出	
項目	金額	項目	金額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
理由	　	
減免希望期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	月間	減免希望金額	円	

　上記のとおり、市営住宅の	家賃
敷金	を減額(免除)くださるようお願いします。	
　　　　　年　　月　　日
入居者　氏名　　　　　　　　　　　　　
　北茨城市長　　　　様
管理人又は民生委員の意見	年　　月　　日　　　　　　　氏名　　　　　　　　　(署)　	
注　記載事項について証明できる書類を添付してください。

(裏面)
添付書類
　1　当該年度の　　未納がないことの証明書(市町村長の証明が得られない時期の申請にあっては、前年度の証明書を添付し、後日当該年度の証明書を提出すること。)
　2　前年の源泉徴収票、確定申告書の写し又は課税証明書
　3　住民票の写し(世帯全員のもの)
　4　家賃の納入通知書及びその領収書(過去3月分)
　5　生活保護法による被保護者である場合は、その証明書
　6　中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律第14条第1項の支援給付(中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律の一部を改正する法律附則第4条第1項の支援給付及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律の一部を改正する法律(平成25年法律第106号)附則第2条第1項又は第2項の規定によりなお従前の例によることとされた支援給付を含む。)を受けている者である場合は、その証明書
　7　その他記載事項について証明できる書類