様式第14号(第9条関係)
収入額等更正認定願
　(宛先)北茨城市長
年　　月　　日　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　)　
　下記のとおりですので、市営住宅収入額等の更正認定をお願いします。
記
入居住宅	　住宅名　　　　　　　　　　　　　　　　　棟　　　　　　　号　	
	　家賃　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
入居者及び家族状況	続柄	性別	氏名	生年月日	勤務先名称	過去1年間の総収入額	収入区分	
						必要経費	①	②	③	④	⑤	⑥	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　							
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　							
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　							
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　							
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　							
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　							
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　							
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　							
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　							
理由	　	
添付書類
　1　収入額等の更正理由を証明できる書類(住民票の写し、戸籍謄本、源泉徴収票、課税証明書など)を添付してください。
注意事項
　1　更正を求める理由欄は、市の承認の必要なもの又は届を要するものの手続きを完了してから提出してください。
　2　収入区分欄は、次に当てはまるそれぞれの欄に○印を記入してください。
　①　同居親族又は扶養親族　　　②　老人扶養親族　　　③　一般障害者
　④　特別障害者　　　⑤　老年者又は寡婦　　　⑥　非同居の扶養親族