様式第1号(第2条、第23条関係) 
年　　月　　日　　
　(宛先)北茨城市長
申込者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

市営住宅入居申込書
　　　　　　　　　　　
　次のとおり、市営住宅の入居を申し込みます。
　なお、この申込に虚偽の内容があるときは、申込を無効とされても異議を申し立てません。
募集区分	定期募集
随時募集	希望住宅名	　	住戸番号	棟　　　　号	
区分	個人番号	氏名	続柄	性別	生年月日	年齢	勤務先	
申込者	　		本人	　	　	　	　	
申込者の親族	同居予定親族	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	その他の扶養親族	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
現住宅の状況	住宅の種類	持家(名義人氏名：　　　　　　　　続柄：　　　　)
民間住宅　　民間アパート　　社宅　　公営住宅
公団住宅　　借間　　寮　　その他	
	住宅に困っている理由	1　住宅以外の建物に居住している。	2　保安上危険又は衛生上有害な住宅に居住している。	3　他の世帯と同居又は世帯を分離している。	
		4　過密な住居環境である。
　(間取り　　　　)	5　立ち退きの要求を受けている。	6　遠距離通勤である。	
		7　高い家賃を支払っている。	8　家族と別居中である。	9　婚約中である。	
		10　その他(　　　　　　)	
世帯区分	1　一般　　2　老人　　3　障害者　　4　母子　　5　生活保護
6　中国残留邦人等　　7　その他(　　　　　　　　　)	
注　1　｢募集区分｣、｢現住宅の状況｣及び「世帯区分」の欄は、該当する項目又は番号に○を付けてください。
　　2　この申込書の作成に当たっては、入居案内書をよく読んでください。
　　3　文字は、丁寧に記入してください。

 (裏)
申込上の注意事項
1　申込は1世帯1か所限りです。
2　添付する書類等
　(1)　未納がないことの証明書（市町村長が発行したもの）
　(2)　住宅に困っている理由が、次に該当する場合は、それぞれの事情を証明する書類
　　ア　立ち退きの要求を受けている場合
　　イ　高い家賃を支払っている場合
　　ウ　婚約中である場合(婚約証明書)
　　エ　その他の場合
3　その他
　(1)　世帯員に心身障害者等特別の事情のある場合は、その証明書
　(2)　生活保護法受給証明書　　　　　　　　生活保護法を受けている方