様式第29号(第38条関係)

国民健康保険葬祭費請求書
一金　　　　　　　　円也

被保険者	記号	　	番号	　	国保番号	　	
世帯主の住所及び氏名	住所	氏名
個人番号	
死亡関係事項	死亡年月日	年　　　　月　　　　日	
	死亡者氏名	　	生年月日
年　月　日生	世帯主との続柄	　	
	葬祭執行年月日	年　　　　　月　　　　　日	
葬祭を行う者	住所	氏名
個人番号	死亡者との続柄	　	

振込指定金融機関
受取口座	□公金受取口座を利用する。(利用する場合は口座情報の記入不要)
□振込口座を指定する。(以下に口座情報を記入)	
金融機関の名称		支店名		
種別・口座番号	1普通	2当座	番号	
フリガナ	　	
口座名義人	　	
※　葬祭を行ってから2年で時効となり、申請ができなくなります。
※　振込先に公金受取口座を指定している場合、支給申請後に公金受取口座を変更・登録抹消すると、支給日の関係上、変更前口座に支給となることがあります。

　上記のとおり請求いたします。
　　　年　　　月　　　日
請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　

個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　　　　
　　(あて先)北茨城市長