様式第28号(第37条関係)
決裁	　	部長	次長	課長	課長補佐	係長	係	支給	支給決定額	
	　	　	　	　	　	　	　		円　	
										
	　　　年　　　月　　　日
　　右のとおり決定してよろしいか。	不支給	不支給事由	
			　	
				
国民健康保険出産育児一時金請求書

　　一金　　　　　　　　　　　　円也	
被保険者	記号	北	番号	　	
世帯主の住所及び氏名	住所
　　北茨城市　　　　　町　　　　　番地	氏名	
出生児関係事項	分娩の年月日	　	
	出生児の氏名	　	世帯主との続柄	　	
	分娩者の氏名	　		　	
	分娩の種類	生産・死産(妊娠　　　　　　　　ケ月)	
分娩の事実の証明	　　上記のとおり出生の届出のあったことを確認します。
戸籍事務担当者(職名)　　　　　　　　　印　　
(住民記録事務担当者)　　　　　　　　　　　　	
　　上記の金額を請求いたします。

　　　　　　年　　月　　日
世帯主　　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

個人番号　　　　　　　　　　　　

　　　(あて先)北茨城市長	
受取口座	□公金受取口座を利用する。(利用する場合は口座情報の記入不要)
□振込口座を指定する。(以下に口座情報を記入)	
振込金融機関名	　	支店名	　	
口座番号	普通	　	
口座名義人	　	自宅の電話番号
(　　　　　　　)	
　(注)　「出生児の氏名」は、死産・流産・人工妊娠中絶の場合は、記載不要です。