様式第26号(第35条関係)
決裁	市長	副市長	部長	次長	課長	課長補佐	係長	係	交付番号	第　　　　　　号	
	　	　	　	　	　	　	　	　			
									交付年月日	　年　月　日	
											
	　　　　年　　月　　日
　　右のとおり決定してよろしいか	有効期間	　年　月　日から	
			　年　月　日まで	

国民健康保険特別療養給付申請書	
被保険者	記号	北	番号	　	
療養の給付を受けていた者	住所	北茨城市　　　　　　　町　　　　　　　番地	
	氏名	個人番号	生年月日	年　　月　　日　	
傷病名	　	資格を喪失した際受けていた療養の給付を受け始めた年月日	　　　年　　月　　日	
資格喪失した際、療養の給付を受けていた保険医療機関等の名称及び所在地	　	
現に療養の給付を受けている保険医療機関等の名称及び所在地	　	
備考	　	
　上記のとおり、特別療養の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　）　　　　
　　(あて先)　北茨城市長