様式第25号(第34条関係)
　	課長	課長補佐	係長	係員	
	　	　	　	　	

国民健康保険特定疾病認定申請書

　	整理番号	　	
被保険者記入欄	被保険者	記号	北茨	番号	　	
	認定対象者	氏名	ふりがな	生年月日	年　　月　　日	
			個人番号			
	疾病名	1　人工腎臓を実施している慢性腎不全

2　血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害(血友病)

3　抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
　　(HIV感染を含み、厚生労働大臣が定める者に係る者に限る。)	

医師の意見欄	　上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日

　医療機関の　名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　医師名　　　　　　　　　　　　　　	
　上記のとおり申請します。

年　　月　　日　

世帯主　住所　北茨城市　　　　　町　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　(　　　　　)　　　　　　　　　　

　　(あて先)北茨城市長