様式第24号の4(第33条関係)

　　　　　　　　　　様

北茨城市国民健康保険自己負担額証明書

　このことについて、下記のとおり証明します。

フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	　	
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	証明対象年度	　	
被保険者記号	　	被保険者番号	　	
対象となる計算期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日　	
対象期間において被保険者であった期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日　	
診療年月	自己負担額	うち70歳から74歳までの者に係る自己負担額	摘要	
年　　月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
計	　	　	　	

　　　　　年　　月　　日

北茨城市長　　　　　　　　　　印　

【保険者連絡用】
(問い合わせ先)
〒319―1592　北茨城市磯原町磯原1630番地
北茨城市　保険年金課
電話番号　0293―43―1111
(計算結果送付先)