様式第24号の3(第33条関係)

　　　　　　　　　　様

高額介護合算療養費支給(不支給)決定通知書

　先に申請のありました高額介護合算療養費の支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名	　	被保険者記号	　	被保険者番号	　	

計算対象期間	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日　　　　	
申請年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日　	
計算対象期間中の自己負担額の合計額	円	支給額	円	
給付の種類	　	
不支給の理由	　	
備考	　	

支払方法	
窓口払	口座払	
　お持ちいただくもの	・この通知書
・本人確認書類
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　	
			口座種目	　	
支払場所	　		口座番号	　	
支払期間	　		口座名義人	　	
　※　振込先に公金受取口座を指定している場合、支給申請後に公金受取口座を変更・登録抹消すると、支給日の関係上、変更前口座に支給となることがあります。

北茨城市長　　　　　　　　　　印　

問い合わせ先　〒319―1592　北茨城市磯原町磯原1630番地
　　　　　　　北茨城市　保険年金課
　　　　　　　電話番号　0293―43―1111	

1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、茨城県国民健康保険審査会に審査請求をすることができます。
2　この決定の取消しを求める訴訟は、次の(1)から(3)までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、北茨城市に対して提起することができます。
　(1)　審査請求があった日から起算して3か月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　決定、決定の執行又は手続の執行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当の理由があるとき。