様式第24号の2(第33条関係)
高額介護合算療養費等支給申請書

申請対象年度	年度	申請区分	1　新規	2　変更	3　取下げ	(保険者等記入欄)	支給申請書整理番号	　	

フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日生　	計算期間の始期及び終期	年　　月～　　年　　月　　	
氏名	個人番号					
国民健康保険資格情報	
保険者番号	被保険者記号	被保険者番号	続柄	保険者名称	加入期間	
　	　	　	1　世帯主
2　擬制世帯主
3　世帯員	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日　　	
後期高齢者医療資格情報	
保険者番号	被保険者番号	広域連合名称	加入期間	
　	　	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日　	
介護保険資格情報	
保険者番号	被保険者番号	保険者名称	加入期間	
　	　	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日　	
□公金受取口座を利用する(利用する方は口座情報の記入不要)　　公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから登録いただけます。通帳等の写しの提出が不要になります。	
□振込口座を指定する・窓口払いを利用する	
	支給方法	口座管理番号	振込口座記入欄	銀行
信用金庫
信用組合	金融機関コード	本店
支店
出張所	店舗コード	種目	口座番号	フリガナ	　	振込先口座管理番号	
	1　窓口払い
2　口座振込				　	　	　	　		　	　	　	1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	口座名義人	　		
		　																					　	
　	保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	備考欄	　	
　保険者加入歴	1	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日　	　			
	2	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日　	　			
	3	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日　	　			

　(あて先)北茨城市長

　上記対象者について、高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)の支給を申請します。	　　　年　　月　　日

郵便番号及び住所
申請代表者氏名
個人番号
電話番号　　　　（　　　）