様式第22号(第32条関係)

国民健康保険高額療養費支給決定通知書について

　国民健康保険法による高額療養費の支給については、表記のとおり決定いたしましたので通知します。
※　この通知書は、所得税の確定申告等で医療費控除を受ける場合に「保険金などで補填される金額」欄に記載するものですので、大切に保管してください。
※　振込先に公金受取口座を指定している場合、支給申請後に公金受取口座を変更・登録抹消すると、支給日の関係上、変更前口座に支給となることがあります。	　	郵便はがき	
		　	　	　	

　北茨城市　　　町

様　

国民健康保険高額療養費支給決定通知書	
		　	受診者氏名	診療年月	費用額(円)	一部負担金額(円)	　	
			　	年	月	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			通知年月	年　 月	福返納額	　	　	　	決定金額	　	　	円		
			国保世帯番号	 世帯限度額	　	　	　						
		　北茨城市長(保険年金課扱い)