様式第20号の5(第31条関係)
移送を必要とする意見書
被保険者記号番号	記号	　	番号	　	
療養を受けた被保険者	氏名	　	世帯主との続柄	　	
	生年月日	大・昭・平　　年　　月　　日		
退職被保険者該当の有無	有・無	　	

移送	移送経路	　	移送を必要と認める理由又は付添いがあった時、必要と認めた理由	
	移送先	(病院等の名称)		
	方法	　		
	移送日	年　　　月　　　日		

上記のとおり移送の必要を認めます。

　　　　　年　　　月　　　日

保険医療機関の所在地　　　　　　　　　　　　　　　
保険医療機関の名称　　　　　　　　　　　　　　　
保険医の氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　　　)　　　　　　

（あて先）北茨城市長