様式第20号の4(第31条関係)
決裁	市長	副市長	部長	次長	課長	課長補佐	係長	係	支給	決定番号	第　　　　　号	
	　	　	　	　	　	　	　	　		審査決定額	　	
										療養の給付に要する費用	　	
										他方負担額	　	
	　　　年　　月　　日
　　右のとおり決定してよろしいか。		一部負担額	　	
			支給決定額	　	
		不支給理由	　	
国民健康保険移送費支給申請書
被保険者の記号番号	記号	　	番号	　	
移送を受けた被保険者名	氏名	個人番号	退職被保険者該当の有無	有・無	
	生年月日	年　　月　　日		
傷病名	　	発病又は傷病年月日	　　　年　　月　　日	
発病又は傷病の原因	　	
付添いのあった時
付添人の名他	傷病年月日　　　年　　月　　日	
移送を担当した者	(氏名又は名称)
(資格：看護師　准看護師　看護補助者)	(住所又は所在地)	
　	移送経過	　	移送に要した費用	円	
	方法	回数　　　　回	添付書類
　(1)　領収書
　(2)　移送を必要とする意見書	
	移送日	　　　　年　　　月　　　日		

上記のとおり、申請いたします。

　　　　　年　　　月　　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　(　　　)　　　　

　(あて先)　北茨城市長
処理区分	台帳	通知	支給	　	療養費審査委員会処理	審査月	整理番号	審査済印