様式第20号の3(第30条関係)
国民健康保険特別療養費請求書
　一金　　　　　　　　　　円也
法定通知番号	第　　　　　号	保険給付費の種類	一般(退職)療養給付費	
被保険者	記号番号	氏名	　	金額	円	
法定通知番号	第　　　　　号	保険給付費の種類	一般(退職)療養給付費	
被保険者	記号番号	氏名	　	金額	円	
備考	　	

　上記金額を請求いたします。

　　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　（あて先）北茨城市長