様式第17号(第29条関係)
決裁	市長	副市長	部長	課長	課長補佐	係長	係	　	決定番号	第　　　　　　　　　　　　　　　　号　　	
	　	　	　	　	　	　	　	支給	審査決定額	円　　	
									療養の給付に要する費用	円　　	
									他方負担分	円　　	
	　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　右のとおり決定してよろしいか		一部負担金	円　　	
			支給決定額	円　　	
		不支給	事由	
国民健康保険柔道整復施術療養費支給申請書
者欄
保険	○保険者番号	○保険者名称	　	
	　	　	　	
者欄
被保険	○被保険者の記号番号	○生年月日	○世帯主氏名	○世帯主の住所	
	　	　	　	　	　	　	　	　　年　　月　　日	　	〒	
施術の内容	○療養を受けた者の氏名	○生年月日	○世帯主との続柄	○負傷の原因	
	個人番号	　　年　　月　　日	　	　	
	○負傷名	○負傷年月日	○初検年月日	○施術開始	○施術終了	○実日数	○転帰	
	(1)	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　	治癒・中止・転医	
	(2)	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　	治癒・中止・転医	
	(3)	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　	治癒・中止・転医	
	(4)	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　	治癒・中止・転医	
	(5)	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　	治癒・中止・転医	
	○経過	請求区分	新規・継続	
	初検料　　　　　円	再検料　　　　円	往療料　　　　km　　　　回　　　　円
加算(夜間・難路・暴風雨雪)　　　　円	金属副子加算(大・中・小)　　　　円
施術情報提供料　　　　　　　　　円	計	円	
	加算(休日・深夜・時間外)　　　　円					
	整復料・固定料・施療料	(1)　　　円	(2)　　　　　　円	(3)　　　　　　円	(4)　　　　　　円	(5)　　　　　円	計	円	
	部位	逓減

%	逓減開始

　　月　　日	後療料

　　　　円　回　　　　円	冷罨法料
80円
回　　　円	温罨法料
80円
回　　　円	電療料30円

回　　　円	計

円	多部位	計

円	長期	計

円	
	1	100	――	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	―	――	　	　	
	2	100	――	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	―	――	　	　	
　	3	80	――――	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.8	　	　	　	
		100	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	――	――――	　	　	
	4	50	――――	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.5	　	　	　	
		80	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.8	　	　	　	
		100	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	――	――――	　	　	
	5	25	――――	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.25	　	　	　	
		50	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.5	　	　	　	
		80	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.8	　	　	　	
		100	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	――	――――	　	　	
	○摘要	合計	　	　	　	　	　	　	円	
		一部負担金	　	　	　	　	　	　	円	
		請求金額	　	　	　	　	　	　	円	
施術の証明	　　上記のとおり施術したことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
柔道整復師　　	　　　　　　　　契約記号番号　　　　　　　定額制受理番号
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(署)
電話	
支払機関欄	○支払区分
　1　振込　　　　　2　送金
　3　当地払	○預金の種類
　1　普通　　　　　　　　　2　当座
　3　通知　　　　　　　　　4　別段	○金融機関名
銀行　　　　　　　　　本店　　　　
金庫　　　　　　　　　支店　　　　	
	○口座名称	　	○口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
受取代理人の欄	　　上記申請に基づく給付金の受領方を下記の者に委任します。
　　　　　　年　　月　　日
世帯主　　　　住所　　上記と同じ　　　　　　電話　　（　　）　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　

	○代理人の氏名	柔道整復師　　　　　　　　　　　　　　　　　　(署)	
	○代理人の住所	〒	

処理区分	台帳	通知	支給	　	療養費審査委員会処理	審査月	整理番号	審査済印