様式第16号(第29条関係)
決裁	市長	副市長	部長	課長	課長補佐	係長	係	　	決定番号	第　　　　　　　　　　　　　　　号　　	
	　	　	　	　	　	　	　	支給	審査決定額	円　　	
									療養の給付に要する費用	円　　	
									他方負担分	円　　	
	　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　右のとおり決定してよろしいか		一部負担金	円　　	
			支給決定額	円　　	
		不支給	事由	
国民健康保険療養費支給申請書(はり・きゅう)　　　　　　　　　　　　　(　　年　　月分、第　　　　回)
被保険者欄	○被保険者等記号番号	○世帯主氏名	○住所	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	○療養を受けた者の氏名	○性別	○生年月日	○続柄	○業務上・外、第三者行為の有無	
	個人番号	男・女	年　　月　　日生	　	　1　業務上　　　　　2　第三者行為である
　3　その他	
	○傷病名	○発病又は負傷年月日	○発病又は負傷の原因及びその経過	
	　	年　　　月　　　日	　	
施術内容欄	○初療年月日	○施術期間	○実日数	○請求区分	○転帰	
	年　　月　　日	自　　　年　　月　　日～至　　　年　　月　　日	日	新規・継続	治癒・中止	
	○傷病名　　　　1　神経痛　　　　　2　リウマチ　　　　　3　頸腕症候群
　　　　　　　　4　五十肩　　　　　5　腰痛症　　　　　　6　頸椎捻挫後遺症	○左記傷病の初診年月日	
		　　　年　　　月　　　日	
	初回	　1　はり　　　2　はり(電気針併用)　　　3　きゅう　　　4　きゅう(電気温灸器併用)
　5　はり、きゅう併用　　　6　はり、きゅう併用(電気針・電気温灸器併用)　　　　　　　　円
	摘要	
	２回目以降	　はり
　はり(電気針併用)	　　　円×　　　回＝　　　　円
　　　円×　　　回＝　　　　円	　	
		　きゅう
　きゅう(電気温灸器併用)	　　　円×　　　回＝　　　　円
　　　円×　　　回＝　　　　円		
		　はり、きゅう併用
　はり、きゅう併用(電気針・電気温灸器併用)	　　　円×　　　回＝　　　　円
　　　円×　　　回＝　　　　円		
	　往療料
　　　　加算　(　　　　　　　　km)	　　　円×　　　回＝　　　　円
　　　円×　　　回＝　　　　円		
	合計	円		
　	施術日	　月	1　2　3　4　5　6　7　8　9　10　11　12　13　14　15　16　17　18　19　20　21　22　23　24　25　26　27　28　29　30　31	
		　月	1　2　3　4　5　6　7　8　9　10　11　12　13　14　15　16　17　18　19　20　21　22　23　24　25　26　27　28　29　30　31	
		　月	1　2　3　4　5　6　7　8　9　10　11　12　13　14　15　16　17　18　19　20　21　22　23　24　25　26　27　28　29　30　31	
		　月	1　2　3　4　5　6　7　8　9　10　11　12　13　14　15　16　17　18　19　20　21　22　23　24　25　26　27　28　29　30　31	
証明欄
施術	　　上記のとおり施術を行い、その費用を領収しました。
　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　はり師、きゅう師
	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　(署)　　電話　　　　　　	
申請欄	　　上記の療養に要した費用に関して、療養費の支給を申請します。
　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　世帯主　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　電話　　(　)　　
　　(あて先)北茨城市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　個人番号　　　　　	
支払機関欄	○支払区分
　1　振込　　　　　2　送金
　3　当地払	○預金の種類
　1　普通　　　　　　　2　当座
　3　通知　　　　　　　4　別段	○金融機関名　　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　農協　　　　　　　支店	
	○口座名称	　	○口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考	　	
同意記録	　同意医師の氏名	住所	同意年月日	傷病名	要加療期間	
	　	　	　　　年　　月　　日	　	　	
	　再同意医師の氏名	住所	再同意年月日	傷病名	要加療期間	
	　	　	　　　年　　月　　日	　	　	
記入上の注意
　1　施術内容欄の傷病名、初回の施術内容については、該当する項目を○で囲んでください。
　2　｢摘要｣欄は往療を必要とした理由、施術に関する特記事項等を記入してください。
　3　初療の日から3か月を経過した時点における同意書については、実際に医師から同意を得ていれば必ずしも添付は要しません。この場合には、同意をした医師の氏名、住所、同意年月日、傷病名、要加療期間の指示等がある場合にはその期間を「同意記録」欄に記入してください。
処理区分	台帳	通知	支給	　	療養費審査委員会処理	審査月	整理番号	審査済印