様式第１2号(第27条関係)
国民健康保険一部負担金	減額
免除
徴収猶予	証明書	
証明書発行番号	減額
免除
徴収猶予	第　　　　　号	被保険者	記号
北	番号	
療養の給付を受ける者	氏名	　	世帯主との続柄	　	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日生			
世帯主	住所	北茨城市　　　　　町　　　　　　　番地	
	氏名	　	
傷病名	　	発病又は負傷年月日	　　　年　　　月　　　日	
減額
免除
徴収猶予	割合　　　　　　　割　　　　　　　期間　　　　　　　ヵ月	
　上記のとおり証明する。
　
　　　　　年　　月　　日
　
北茨城市長　　　　　　　　　　印　	
注意事項
　1　療養の給付を受ける際、この証明書を事前に当該保険医療機関等に提出して下さい。
　2　保険医療機関等は、この証明書記載の割合に相当する額を、次の算式により一部負担金から差引いた全額を徴収して下さい。
　　一部負担金－(一部負担金×上記減額割合)＝窓口で徴収すべき一部負担金額
　3　保険医療機関等は、診療報酬請求書を提出する際、請求明細書に、上記証明書の内容を記入して下さい。