様式第11号(第26条関係)
決裁	市長	副市長	部長	次長	課長	課長補佐	係長	係	証明書発行番号	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	減額
免除
徴収猶予	期間　　　　　　　　　月
割合　　　　　　　　　割	
	年　　月　　日

右のとおり決定してよろしいか	不承認	事由	
　
国民健康保険一部負担金	減額
免除
徴収猶予	申請書	
被保険者	記号	北	番号	　	
療養の給付を受ける者	氏名	個人番号	世帯主との続柄	　	
	生年月日	　　年　　月　　日生			
の意見
保険医	傷病名	　	治療見込期間	日(月)間	
	発病又は負傷年月日	　　　年　　　月　　　日	医療費所要見込額	円	
	保険医	住所
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　(署)	
減額
免除
徴収猶予	期間　　　ヵ月　　　割合　　　割	
事由	　	
　上記のとおり申請いたします。
　　　　　年　　月　　日
　
世帯主　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　）　　　
　　(あて先)　北茨城市長	
　
処理区分	受付	調査	決定通知