様式第10号(第24条関係)
国民健康保険一部負担金差額請求書
　一金　　　　　　　　　円也
被保険者	記号	　	番号	　	
療養の給付を受けた被保険者	氏名	生年月日
年　月　日生	世帯主との続柄	
傷病名	　	発病・負傷年月日	年　月　日	療養期間	　年　月　日から
　年　月　日まで
日間	
診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の名称、所在地及び医師、歯科医師又は薬剤師の氏名	　
都道府県　　　　市郡　　　　町村
　
　
　
　　　　　病院
　　　　　　　　　保険医氏名
　　　　　診療所	
差額請求事由	法第43条第3項	
差額の算定	療養の給付費用額	他法負担額	保険者負担額	支払済保険者負担額	　	
	円	円	円	円	円	
一部負担金として支払った額	円　　　　　	
　
　上記金額を請求いたします。
　
　
　　　　　年　　月　　日
　
　
世帯主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　
　
　（あて先）北茨城市長