様式第9号の4(第22条関係)
国民健康保険	食事療養
生活療養	標準負担額減額差額請求書	
　一金　　　　　　　　円也
被保険者	記号	　	番号	　	
減額対象者の住所・氏名	住所	　	
	氏名	　	
長期入院	該当・非該当	　	
標準負担額減額、差額支給関係	食事療養又は生活療養を受けた保険医療機関等	所在地	　	
		名称	　	
	入院期間(日数)	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	日間	
　
　上記金額を請求いたします。
　
　
　　　　　年　　月　　日
　
　
世帯主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　
　(あて先)　北茨城市長
　
　
　	
保険者処理欄	差額支給	イ　(　　　)円×(　　　)日＝(　　　)円
ロ　(　　　)円×(　　　)日＝(　　　)円
ハ　(　　　)円×(　　　)日＝(　　　)円
ニ　却下(理由：　　　　　　　　　　　)	受付番号(第　　　号)
受付番号(第　　　号)
合計(　　　　　　)円
支払年月日
　　年　　月　　日