様式第9号(第22条関係)
国民健康保険	食事療養
生活療養	標準負担額減額差額支給申請書	

被保険者記号番号	　	
減額対象者	氏名	個人番号	生年月日	大・昭・平　　　年　　月　　日	
	世帯主との続柄	　	　	
長期入院	該当・非該当		
減額認定証の交付を受けている者	発行年月日	　　　年　　月　　日	
	長期該当年月日	　　　年　　月　　日	
食事療養又は生活療養を受けた保険医療機関等	名称	　	
	所在地	　	
入院期間(日数)	　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで	日間	
入院期間に受けた食事療養又は生活療養に対し支払った額(標準負担額)	円	
減額認定証の交付申請又は提出ができなかった理由:	
　上記のとおり、申請します。
　　　　　年　　月　　日
世帯主　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　)　　　　　
　　　(あて先)　北茨城市長
　	
保険者処理欄	差額支給	イ　(　　　)円×(　　　)日＝(　　　)円
ロ　(　　　)円×(　　　)日＝(　　　)円
ハ　(　　　)円×(　　　)日＝(　　　)円
ニ　却下(理由：　　　　　　　　　　　)	受付番号(第　　　号)
交付番号(第　　　号)
合計(　　　　　　)円
支払年月日
　　年　　月　　日