様式第8号(第20条、第21条の2、第21条の4及び第22条関係)
国民健康保険	食事(生活)療養標準負担額減額
限度額適用
限度額適用・標準負担額減額	認定申請書	
　　年　　月　　日
　　(あて先)　北茨城市長
被保険者記号番号	　	　	
世帯主
(組合員)	住所	　	
	氏名		生年月日	　	
	個人番号														
限度額適用減額対象者	氏名	　	生年月日	　	
	個人番号													世帯主との続柄	　	
長期入院	該当・非該当	　	
1	申請日の前1年間の入院期間(日数)	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	日間　	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
2	申請日の前1年間の入院期間(日数)	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	日間　	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
3	申請日の前1年間の入院期間(日数)	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	日間　	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
4	申請日の前1年間の入院期間(日数)	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	日間　	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
5	申請日の前1年間の入院期間(日数)	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	日間　	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	

市区町村長が証明する欄	　次に掲げる当該認定を受けようとする者の属する世帯の世帯主(組合員)及びその世帯に属する被保険者に　　年度の市区町村民税が課されないことを証明する。

市区町村長名　　　　　　　　　　印	
備考　「市区町村長が証明する欄」は、保険者が市区町村であって、当該事実を公簿等によって確認することができるときは、省略できる。