様式第7号の2（第19条の2関係）
国民健康保険基準収入額適用申請書
（フリガナ）
世帯主氏名		被保険者の
記号番号		
				
生年月日	年　　  月　　  日　 	電話番号		
個人番号													
住所		
〒			

被保険者氏名				
	生年月日	年   月   日生	年   月   日生	年   月   日生	
	個人番号																																					
　　　　年
中
の
収
入	公 的 年 金
（老齢基礎年金、老齢厚
生年金、退職共済年金、老齢年金、退職年金等）

給　　　　与
（パート収入等を含む）

その他の収入
（　    　　　　）収入

合　　　　計	
　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　円	
　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　円	
　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　円	
　
　　　　　年中の収入金額は上記のとおりですので、基準収入額の適用を申請します。

　（宛先）北茨城市長
　世帯主　住　　所

　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　個人番号	

保険者
処理欄	受付番号　（第　　　　　　　　　　号）
交付番号　（第　　　　　　　　　　号）
処理年月日
年　　　　月　　　　日	確　認	適	
			否	
（注）
〇　市町村民税が課税されている・いないにかかわらず、同一世帯におられる70歳以上の被保険者の方（65歳以上で障害認定により後期高齢者医療制度に移行した方を含む。）それぞれの収入額を公的年金・給与・その他の収入に分けてご記入ください。
〇　収入額はすべてご記入ください。ただし、退職金及び公租公課の対象とならない収入（障害又は遺族に係る年金・恩給等、戦没者等の遺族に対する特別弔慰金、子ども手当及び児童手当・児童扶養手当等、災害弔慰金等など）は除きます。
〇　公的年金等源泉徴収票、給与源泉徴収票、確定申告書の写し、公的年金及び給与収入額を確認できる所得（課税）証明書等の収入額を確認できる書類を添付してください。
　　ただし、1月1日において当市に住所がある方の公的年金収入の場合については添付不要です。
　　なお、収入額を確認できる書類がなく、かつ、収入額を証明できる書類の発行されていない収入についても添付不要です。