様式第7号(第19条関係)
国民健康保険届出期間経過理由書	
届出の種類	取得届・喪失届・変更届・　　届	
被保険者	記号	　	番号	　	
事実発生年月日	　　年　　月　　日	届出年月日	　　年　　月　　日	
届出期間満了日	　　年　　月　　日	経過日数	日	
　
理由	
　
　上記のとおり申し述べます。
　
　　　　　年　　月　　日
　
　
住所　　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　
　（あて先）北茨城市長
　	
処理てんまつ