様式第3号の4（第9条関係）
(表面)
原爆一般疾病医療費の支給等に係る届出書
　世帯に属する被保険者のうち下記の者については、原爆一般疾病医療費の支給等を受けることができる状況にありますので、届け出ます。
(必ず該当する方全員を記入してください。)
世帯主氏名・個人番号	住所	

個人番号		
被保険者記号番号	
　	
原爆一般疾病医療費の支給等を受けることができる者	受けることができる原爆一般疾病医療費の支給等の名称	
氏名・個人番号	住所		
　個人番号	　	　	
　個人番号	　	　	
　個人番号	　	　	
　個人番号	　	　	
　個人番号	　	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
(あて先)北茨城市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　 　　　　   　　　　    
個人番号　
電話番号（　　　）	
(注)　1　この届出は、その世帯に属する被保険者が原爆一般疾病医療費の支給等を受けることができる場合に提出してください。(詳細裏面)
　　　2　上記被保険者が原爆一般疾病医療費の支給等を受けることができる者であることを証する書類を添付してください。
　　　(注2は、市長が公簿等によって確認することができるときは省略)

(裏面)
記入上の参考

　原爆一般疾病医療費の支給等は、次のとおりです。
　なお、該当者については、受給者証等確認できる書類を提示してください。

1　原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の支給
2　児童福祉法第19条の2第1項の小児慢性特定疾病医療費の支給、同法第20条第2項の医療に係る療育の給付又は同法第21条の5の29第1項の肢体不自由児通所医療費若しくは同法第24条の20第1項(同法第24条の24第3項において適用する場合を含む。)の障害児入所医療費の支給
3　予防接種法第16条第1項又は第2項第1号(新型インフルエンザ等対策特別措置法第28条第5項から第7項までの規定により適用される場合を含む。)の医療費の支給
4　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第58条第1項の自立支援医療費、同法第70条第1項の療養介護医療費又は同法第71条第1項の基準該当療養介護医療費の支給
5　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第30条第1項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
6　麻薬及び向精神薬取締法第58条の17第1項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
7　母子保健法第20条の養育医療の給付又は養育医療に要する費用の支給
8　独立行政法人医薬品医療機器総合機構法第16条第1項第1号又は第20条第1項第1号の医療費の支給
9　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条第1項(同法第44条の9第1項の規定に基づく政令によって準用される場合を含む。)又は第37条の2第1項又は第44条の3の2第1項(同法第44条の9第1項の規定に基づく政令によって準用される場合を含む。)の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
10　石綿による健康被害の救済に関する法律第4条第1項の医療費の支給
11　新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法第4条第1号の医療費の支給
12　特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法第12条第1項の定期検査費、同法第13条第1項の母子感染防止医療費又は同法第14条第1項の世帯内感染防止医療費の支給
13　難病の患者に対する医療等に関する法律第5条第1項の特定医療費の支給
14　沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令第3条又は第4条の医療費の支給
15　国民健康保険法施行令第29条の2第8項の規定による高額療養費の支給
16　国民健康保険法施行規則第27条の4の2第15号の規定により厚生労働大臣が定める医療に関する給付