様式第3号の3（第9条関係）
特別の事情に関する届出書
　次のとおり国民健康保険税を納付することができない特別の事情がありますので届出いたします。
世帯主氏名・個人番号	住所	
氏　　名
個人番号
	　	
被保険者記号番号	
　	
国民健康保険税を納付できない理由を具体的に記入してください。	
　	
　	
　	
　	
　	
                                                       年　　月　　日
（あて先）北茨城市長
住 所　　　　　　　　　　
                                           氏   名　　　　　　　　　　　
                         個人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　   電話番号（　　　　）	
(注)　特別の事情があることを明らかにする書類がある場合は、添付してください。
　(参考)
政令で定める特別な事情
1　世帯主がその財産につき災害を受け、又は盗難にかかったこと(火災証明書・盗難証明書等)。
2　世帯主又はその者と生計を一にする親族が病気にかかり、又は負傷したこと(医師の診断書等)。
3　世帯主がその事業を廃止し、又は休止したこと(破産証明書等)。
4　世帯主がその事業につき著しい損害を受けたこと(資産保有状況届等)。
5　前各号に類する事由のあったこと。
　上記理由に該当し、当該世帯に係る収入の減少が生活に重大な支障を及ぼす程度のものであるとき。