様式第3号の2(第9条関係)

障害者支援施設等に入所
又は入院中の者に関する届出書

国民健康保険法施行規則第5条の4の規定により次のとおり届け出ます。	
被保険者の氏名	個人番号	
被保険者の住所		
被保険者の記号・番号		
適用に至った年月日※	　　　　　　　　　　　　年　　　 月　　　日	
入所または入院中の
施設の名称※		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（あて先）北茨城市長

世帯主　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　個人番号

 　　　　 　　　　  電話番号（　　　）	

備考　(1)「適用に至った年月日」欄には、介護保険法施行法第11条第1項の規定の適用を
受けるに至った年月日を記載すること。
　　　(2)介護保険法施行法第11条第1項の規定の適用を受けなくなったことによりこの書類を提出する場合には、※の欄は記載する必要はありません。