様式第3号(第9条関係)
　	整理番号	
	　	
国民健康保険法第116条の2	適用
非適用	届出書		
　	
被保険者の記号番号	　	適用年月日
非適用年月日	　	
被保険者	氏名	個人番号	
	住所	　	
	措置時の住所	　	
入所施設	名称
(電話番号)	　
(電話番号)　　　　(　　)　　　	
	所在地	　	
　
　　　　　　年　　月　　日
　
　

世帯主　住所　北茨城市　　町　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　)　　　　　
　
　
　
　　（あて先）北茨城市長	
備考　｢入所施設｣の欄は、適用届の場合に記載すること。