様式第2号(第9条関係)
国民健康保険法第116条	該当非該当	届	
被保険者の記号番号	記号	番号	該当届年月日	　　年　　月　　日	
	北茨　　　　	第　　　　号			
被保険者	氏名	個人番号	
	住所	　	
学校	名称	　	
	所在地	　	
	修学年限	　	在学年	　	
　
　　　　　年　　月　　日　
　
　
　
　
　
　
　
　
世帯主　住所　北茨城市　　　　町　　
　
氏名　　　　　　　　　　　　
　
個人番号　　　　　　　　　　　　
　
電話番号　　　　（　　）　　　　
　
　
　
　
　
　
　
　　（あて先）北茨城市長	
備考　(1)　｢学校｣の欄は、該当届の場合に記載すること。
　　　(2)　｢被保険者｣の｢住所｣の欄は転出先の住所を記載すること。