様式第1号(第2条関係)
課長	課長補佐	係長	係	受付	年　月　日	
　	　	　	　	審査	適　・　否	
				貸付番号	　第　　　　号	
　
出産資金貸付申請書
年　　月　　日　
　北茨城市長　　　　様
　
　北茨城市国民健康保険出産資金貸付基金条例に基づき、出産資金の貸付を申請します。
申請者(世帯主)住所　北茨城市　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　
　
被保険者の記号番号	※　病院等の支払請求額
　
円	借入申込額
　
円	
出産予定者氏名	生年月日
　
年　　月　　日生　	借入申込者との続柄	
入院及び入院予定の病院等の名称並びに所在地	
出産予定日	年　　　月　　　日	
□　現金払い
　
□　口座振込	
　	金融機関の名称	銀行・組合	支店・支所	　	
	種別及び口座番号	1　普通	2　当座	番号		
	(フリガナ)	　		
	口座名義人