様式第4号の4(第9条関係)

国民健康保険資格情報通知書による再通知申請書	
フリガナ		（申請理由）
1　紛失　　　2　破損汚損　　　3　盗難
4　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
氏名
個人番号			
生年月日	年　　 月　　 日	被保険者	記号	北茨	番号		
フリガナ		（申請理由）
1　紛失　　　2　破損汚損　　　3　盗難
4　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
氏名
個人番号			
生年月日	年　　 月　　 日	被保険者	記号	北茨	番号		
フリガナ		（申請理由）
1　紛失　　　2　破損汚損　　　3　盗難
4　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
氏名
個人番号			
生年月日	年　　 月　　 日	被保険者	記号	北茨	番号		
フリガナ		（申請理由）
1　紛失　　　2　破損汚損　　　3　盗難
4　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
氏名
個人番号			
生年月日	年　　 月　　 日	被保険者	記号	北茨	番号		
　上記のとおり申請します。

　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　北茨城市　　　　町　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　(　　　　　)　　　　　　　　

　(あて先)北茨城市長	
本人
確認	□マイナンバーカード	□免許証　　(第　　　　　　　　　　　号)	
	□その他（官公署が発行する証明書　写真付きなら1点、それ以外は2点）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）