様式第4号の3(第9条関係)

国民健康保険被保険者の資格に係る事実を記載した書面の交付申請書	
フリガナ		（申請理由）	
氏名
個人番号			
生年月日	年　　 月　　 日	被保険者	記号	北茨	番号		
フリガナ		（申請理由）	
氏名
個人番号			
生年月日	年　　 月　　 日	被保険者	記号	北茨	番号		
フリガナ		（申請理由）	
氏名
個人番号			
生年月日	年　　 月　　 日	被保険者	記号	北茨	番号		
フリガナ		（申請理由）	
氏名
個人番号			
生年月日	年　　 月　　 日	被保険者	記号	北茨	番号		
　上記のとおり申請します。

　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　北茨城市　　　　町　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　(　　　　　)　　　　　　　　

　(あて先)北茨城市長	
本人
確認	□マイナンバーカード	□免許証　　(第　　　　　　　　　　　号)	
	□その他（官公署が発行する証明書　写真付きなら1点、それ以外は2点）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）