様式第4号の2(第9条関係)
　	課長	課長補佐	係長	係員	
	　	　	　	　	

国民健康保険資格確認書再交付申請書	
被保険者	記号	北茨	番号	　	
被保険者の氏名	生年月日	被保険者の氏名	生年月日	
個人番号	年　月　日	個人番号	年　月　日	
個人番号	年　月　日	個人番号	年　月　日	
個人番号	年　月　日	個人番号	年　月　日	
再交付申請の理由

　1　紛失　　2　破損汚損　　3　盗難　　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
　上記のとおり申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　北茨城市　　　　町　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　(　　　　　)　　　　　　　　

　(あて先)北茨城市長	
本人
確認	□マイナンバーカード	□免許証　　(第　　　　　　　　　　　号)	
	□その他（官公署が発行する証明書　写真付きなら1点、それ以外は2点）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）