様式第4号(第9条関係)

国民健康保険資格確認書交付申請書	
フリガナ		（申請理由）
1　紛失・更新中　　2　カード返納　　3　介助
4　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
氏名
個人番号			
生年月日	年　　 月　　 日	被保険者	記号	北茨	番号		
フリガナ		（申請理由）
1　紛失・更新中　　2　カード返納　　3　介助
4　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
氏名
個人番号			
生年月日	年　　 月　　 日	被保険者	記号	北茨	番号		
フリガナ		（申請理由）
1　紛失・更新中　　2　カード返納　　3　介助
4　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
氏名
個人番号			
生年月日	年　　 月　　 日	被保険者	記号	北茨	番号		
フリガナ		（申請理由）
1　紛失・更新中　　2　カード返納　　3　介助
4　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
氏名
個人番号			
生年月日	年　　 月　　 日	被保険者	記号	北茨	番号		
（申請理由の詳細）
1　マイナンバーカードを紛失した又は更新中である。
2　マイナンバーカードを返納する予定である。
3　介助者等の第三者が高齢者又は障害者である被保険者本人に同行して本人の資格確認 を補助する必要があるなど、マイナンバーカードでの受診が困難である。
4　その他	
　上記のとおり申請します。

　　　　年　　月　　日
世帯主　住所　北茨城市　　　　町　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　(　　　　　)　　　　　　　　
　(あて先)北茨城市長	
本人
確認	□マイナンバーカード	□免許証（第　　　　　　　　　　　　　号）	
	□その他（官公署が発行する証明書　写真付きなら1点、それ以外は2点）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）