様式第１号(第５条関係)
年度　　利用者負担額納入通知書兼領収証書　　　	　	　　　年度　　月分
利用者負担額納付書	　	　	　　　年度　　月分
利用者負担額納付書	
　	認定証番号	施設（事業所）名	　	　	認定証番号	施設（事業所）名	　	　	認定証番号	施設（事業所）名	
	　	　			　	　			　	　	
様			様			様	
納入場所
北茨城市役所本庁、北部市民サービスセンター
北茨城市指定金融機関、収納代理金融機関	年度	一般会計			年度	一般会計			年度	一般会計	
	款	項	目	節			款	項	目	節			款	項	目	節	
	　	　	　	　			　	　	　	　			　	　	　	　	
　	月分	月　分　			月分	月　分　　			月分	月　分　　	
	納付額	円			納付額	円			納付額	円	
	納期限	年　月　日			納期限	年　　月　　日			納期限	年　　月　　日	
　右記の金額を納期限内に納めてください。
　
年　　月　　日　　
　北茨城市長	領収証書
　
　上記の金額を領収しました。			　
　
　上記の金額を納付します。			　
　
　上記の金額を納付します。	
	　	領収印			　	領収印			　	領収印