様式第６号（第９条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

（宛先）北茨城市長

補助事業者　住　　所
　　　　　氏　　名
　　　　　電話番号

北茨城市有機農業促進補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった北茨城市有機農業促進補助金について、農業用機械の購入が完了したので、北茨城市有機農業促進補助金交付要綱第９条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

１　交付決定額　　　金　　　　　　　　　　円

２　補助対象経費
購入した農業機械の名称	規　　格	数　　量	購入価格	

				

合　　計		

３　事業完了日　　　　　年　　月　　日

４　添付書類
（１）　農業機械を購入したことを証する領収書その他これに類する書類の写し
（２）　農業機械の購入に係る請求書の写し
（３）　購入した農業機械の写真