様式第５号（第８条関係）

年　　月　　日　

（宛先）北茨城市長

補助事業者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

北茨城市有機農業促進補助金概算払請求書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定通知のあった補助金について概算払を受けたいので、北茨城市有機農業促進補助金交付要綱第８条第２項の規定により下記のとおり請求します。

記

１　概算払請求額　　　金　　　　　　　　　円

２　概算払を必要とする理由

３　振込先
　　
金融機関名		
支店名		
預金種別	　１　普通　　２　当座　　３　その他	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人