様式第２号（第６条関係）

障害者控除対象者認定書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北茨城市福祉事務所長　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで障害者控除対象者の認定の申請のあった下記の者について、北茨城市障害者控除対象者認定事務取扱要綱第６条第２項の規定により、障害者・特別障害者として認定します。（　　　年分）

記

申請者	住所		
	氏名		
対象者	住所		性　別		
	氏名		生年月日		
障害理由	障害者	（１）　知的障害者（軽度・
中度）に準ずる。	（２）　身体障害者（３級～
６級）に準ずる。	
	特別障害者	（１）　知的障害者（重度）
に準ずる。	（２）　身体障害者（１級～
２級）に準ずる。