様式第１号（第５条関係）

障害者控除対象者認定申請書

年　　月　　日

（宛先）北茨城市福祉事務所長

申請者
住所		
氏名		対象者との
続　　　柄		
電話	自宅		
	勤務先等		
　下記の者について、障害者又は特別障害者としての認定を受けたいので、北茨城市障害者認定事務取扱要綱第５条第１項の規定により申請します。（　　　年分）

記
対象者
住所		
氏名		生年月日	年　　月　　日	
介護保険
被保険者番号		
　認定に当たっては、必要に応じ、北茨城市が私の介護保険要介護認定情報等を調査確認することに同意します。

対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（署）

　　　　　　　　　　　　　代筆者氏名　　　　　　　　　（署）　（続柄）