様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　

（宛先）北茨城市長

申請者　住　　所　北茨城市
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号

北茨城市自転車用ヘルメット購入費補助金交付申請書兼請求書

　　　年度北茨城市自転車用ヘルメット購入費補助金の交付を受けたいので、北茨城市自転車用ヘルメット購入費補助金交付要綱第５条第１項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。また、この交付申請の審査のため、北茨城市が管理する住民登録情報等を確認することに同意するとともに、交付決定となったときは、次に記載する交付申請額を請求します。

ヘルメット
使用者	フリガナ		申請者との続柄	
	氏名			
	生年月日	　　　年　　月　　日（　　歳）	
購入した
ヘルメット	製造業者		
	商品名又は品番		
	安全基準認証	ＳＧ・ＪＣＦ・ＣＥ・ＧＳ・ＣＰＳＣ・その他（　　　）	
	購入年月日	年　　　月　　　日	
	購入金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請（請求）額	　　　円	※上限2,000円	
補助金振込先
金融機関	金融機関名	銀行・信金
労金・信組　　　　　　　 店
　　　　　　　 　農協・信漁連	
	預貯金種別	普  通　　　・　　　当  座	
	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義人		
※添付書類
（１）　ヘルメットを購入したことが分かる書類（領収書、レシート等の写し）
（２）　安全基準認証が確認できる書類（カタログの写し、安全基準認証マークの貼付け箇所の写真等）