様式第1号(第5条関係)　　　　　　　　　　　　　 （表面）
年　　月　　日
(宛先)北茨城市教育委員会
　　住　　　　所　　　　　　　　　　　　
　申請者（保護者）氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　　　　　　　　　)

就学援助費支給申請書兼世帯票

　   年度就学援助費の支給を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 学校名：　　　　　　　　　  学校
申請児童生徒氏名
(学校名)	学年
(　　年度学年)	性別	生年月日	申請者(保護者)からの続柄	病気・療養の有無
(期間)	申請区分	
　(　　　学校)	　年	 男・女	・　・		　	□新規　□継続	
　(　　　学校)	　年	 男・女	・　・		　	□新規　□継続	
　(　　　学校)	　年	 男・女	・　・		　	□新規　□継続	
　(　　　学校)	　年	 男・女	・　・		　	□新規　□継続	
※申請児童生徒を除く。
世帯構成	氏名	申請者(保護者)からの続柄	生年月日	勤務先・学校名
　(　　年度学年)	病気・療養の有無
(期間)	備考	
	　	　	・　・	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	
住宅の状況
(該当番号に○印)	1　持家　　2　公営住宅(家賃：月額　　　円)　　3　賃貸住宅(家賃：月額　　　円)
4　親族と同居　　5　その他(　　　　　　)	
申請理由	現在の措置状況（該当番号に〇印）	
	1 生活保護法に基づく保護の停止又は廃止	5 国民年金の掛金の減免	
	2 市町村民税の非課税	6 国民健康保険料の減免又は徴収の猶予	
	3 市町村民税の減免	7 その他(　　　　　　　　　  　　　)	
	4 児童扶養手当の受給		
生活状況
※具体的に記入してください		

		

		
この申請に際して、北茨城市教育委員会が就学援助の認定審査を行うために必要があるときは、私の世帯(同居人や同一生計世帯を含む)の住民基本台帳及び課税台帳、その他必要と認める事項について閲覧及び関係当局に対して調査を求めることに同意します。

申請者（保護者）氏名　　　　　　　　　　　　　　	

(裏面)
学校記入欄（該当番号に〇印）	学校生活状況等に関する情報	1　保護者の職業が不安定等で生活状態が悪いと認められる。
2　生活状態が悪いため学校納付金を減免している。
3　生活状態が悪く学校納付金が滞りがちである。
4　被服が著しく悪く、また、学用品及び通学用品に不自由している。
5　経済的理由による欠席日数が多い。
6　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	学校長の意見	1　就学援助が必要と考える。
2　就学援助は不要と考える。
3　その他(具体的に記入)
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
世帯についての民生委員及び児童委員の意見	民生委員及び児童委員氏名　　　　　　　　　　	
　以上、申請があったので報告します。

　　　　　　年　　月　　日

(宛先)北茨城市教育委員会

　　　　　　　　　　　学校長　印　　　　	

　申請があった者を準要保護児童生徒として認定	します。
しません。	　	
年　　月　　日　　　　　　

　　　　学校長　様

北茨城市教育委員会　　印