様式第25号(第22条関係)
火災損害状況調書
　	火災番号	　	
出火日時	　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分頃	
り災場所	　　　　　市　　　　町　　　　丁目　　　　番　　　　　号	火元類焼	
建物	建築年月	　　　　年　　　月	構造	木造	防火	準耐	
	階数	地上	　	面積	建　　　　　m2		耐火(軒高　m)	その他(　)	
		地下	　		延　　　　　m2	建物用途	　	
	世帯構成	(　　人)	世帯のり災程度	全損(　人)半損(　人)小損(　人)	
	建物の損害状況	　	焼き	円	
			爆発	円	
			その他	円	
			計	円	
	収容物の損害状況	　	焼き	円	
			爆発	円	
			その他	円	
			計	円	
車両・船舶・航空機	車両・船舶
航空機名	　	用途	　	
	年式、型式、トン数
最大離陸重量	　	購入年月日	年　　　月	
	車両種別機種	　	購入金額	円	
	番号	　	自家・営業別	自家用・営業用	
	車体等の損害状況	　	焼き	　	
	　		爆発	　	
			その他	　	
			計	　	
	積載物の損害状況	　	焼き	　	
	　		爆発	　	
			その他	　	
			計	　	
林野・その他	損害状況	　	焼き	　	
	　		爆発	　	
			その他	　	
			計	　	
火災保険	被保険物件	保険会社	保険金額	損害額合計	
	　	　	　	　	
	　	　	　		
摘要	　	
　火災について、本職が(り災申告がない・損害が軽微の)ため損害の状況を調査したところ上記のとおりです。
　　　　　　年　　月　　日
　　所属　　　　　　階級・氏名