様式第24号(第22条関係)

年　　月　　日　

　(宛先)　北茨城市消防長

住所　　　　　　　　　　　　
申告者　職業　　　　　　電話　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

林野・その他の物件り災申告書
発生の日時	　　　　年　　月　　日　　　　　時　　分	
鎮火の日時	　　　　年　　月　　日　　　　　時　　分	
り災物件と申告者との関係	所有者・管理者・占有者	
火災の場所	　北茨城市	
火災種別	1　林野　　　　　2　その他	
焼損の程度	　	
損害の見積	　	
人畜の被害	有(　　　　　　　　　　　　)・無	
火災保険加入の有無	有・無	
原因	　	
備考