様式第23号(第22条関係)

年　　月　　日　

　(宛先)　北茨城市消防長

住所　　　　　　　　　　　　
申告者　職業　　　　　　電話　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

車両・船舶・航空機り災申告書
1	り災年月日	年　　月　　日	り災物件と申告者との関係	所有者・管理者・占有者	
	り災場所	北茨城市　　　　　　町	　　　　　　丁目　　　　番　　　　号	
			　　　　　　　　　　　　番地	
２　車両	運転者氏名	　	購入年月日	　	
	用途別	　	購入金額	　	
	車両番号	　	年式	　	
	焼けた箇所	消火のためにぬれた、汚れた、壊れた箇所	爆発により壊れた箇所	
	　	　	　	
３　船舶・航空機	船長・機長名	　	船名・機名	　	
	用途・機種	　	購入金額	　	
	トン数・最大積載量	　	年式	　	
	焼けた箇所	消火のためにぬれた、汚れた、壊れた箇所	爆発により壊れた箇所	
	　	　	　	
４　積載物	焼けた箇所	消火のためにぬれた、汚れた、壊れた箇所	爆発により壊れた箇所	
	　	　	　	
	り災物件との関係	所有者・管理者氏名	　	
５　火災保険	契約会社名	契約年月	保険金額(万円)