様式第22号(第22条関係)

年　　月　　日　

　(宛先)北茨城市消防長

住所　　　　　　　　　　　　
申告者　職業　　　　　　電話　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

動産り災申告書
1	り災年月日	年　　月　　日	り災物件と申告者との関係	所有者・管理者・占有者	
	り災場所	北茨城市　　　　　　町	　　　　　　丁目　　　　番　　　　号	
			　　　　　　　　　　　　番地	
2	世帯員	氏名	続柄	年齢	性別	氏名	続柄	年齢	性別	
		　	　	　	男・女	　	　	　	男・女	
		　	　	　	男・女	　	　	　	男・女	
		　	　	　	男・女	　	　	　	男・女	
		　	　	　	男・女	　	　	　	男・女	
3	火災保険	契約会社	契約年月日	保険金額(万円)	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
り災物件	
4	品名	数量	り災別	購入年月	購入時金額	※耐用年数	※経過年数	※残存率	※損害額	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
注：※印欄については、記入しないでください。

　	申告者氏名	　	
4	品名	数量	り災別	購入年月	購入時金額	※耐用年数	※経過年数	※残存率	※損害額	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
	　	　	焼・消・爆	　	　	　	　	　	　	
(　　枚のうち　　枚目)　
注：※印欄については、記入しないでください。