様式第21号(第22条関係)
年　　月　　日　

　(宛先)北茨城市消防長

住所　　　　　　　　　　　　
申告者　職業　　　　　　電話　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

不動産り災申告書
1	り災年月日	　　　　年　　月　　日	り災物件と申告者との関係	所有者・管理者・占有者	
	り災場所	北茨城市　　　　　　町	　　　　　　丁目　　　　番　　　　号	
			　　　　　　　　　　　　番地	
2	建築・購入年月	年　　　　月　　　　日	推定・記録・記憶	
	建築又は購入金額	3.3m2(坪)当たりの金額	総金額(円)	推定・記録・記憶・不明	
3	取得後の経過	
	修繕・改築	年月	修繕・改築した箇所	修繕・改築に要した金額(円)	
		　	　	　	
	増築	年月	増築の概要	増築面積(m2)	増築に要した金額(円)	
		　	　	　	　	
4	り災前の建物詳細	
	建物の用途	屋根	外壁	階数	延べ面積(m2)	
	　	　	　	　	　	
	居住世帯数	世帯	居住人員　　　　　　　　　　人	
5	建物・収容物以外のり災状況	
	り災物件名	り災別	数量又は面積	経過年数	
	　	焼・消・爆	　	年	
	　	焼・消・爆	　	年	
	　	焼・消・爆	　	年	
	　	焼・消・爆	　	年	
	　	焼・消・爆	　	年	
	　	焼・消・爆	　	年	
6	火災保険の契約	
	契約会社名	契約年月日	保険金額(万円)