様式第20号(第18条関係)
死傷者調査書
　	火災番号	　	
　表記の火災について、調査した結果は次のとおりです。

　　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　	
住所又は所属	職業又は階級	氏名	年齢	性別	
　	　	　	　	　	
死傷者区分	程度別	
□消防吏員　□消防団員　□応急消火義務者
□消防協力者　□その他の者(自損を含む)	□死　□重　□中　□軽
□30日死者	
死因	出火者	死傷者の状態	出火時死傷者のいた場所	
□一酸化炭素中毒窒息
□打撲骨折　□火傷
□自殺　　　□不明
□その他	□本人
□他人
□不明	□正常　□身体障害
□その他の身体不自由
□精神障害　□飲酒
□病気(寝たきり・その他)
□その他	□屋内(自宅)　　階　　　　
□屋内(自宅外)　階　　　　
□屋外　□車両　□船舶
□航空機　□その他	
死傷者の発生した場所	避難状況	同一棟住戸等にいた者の数	出火時	
□屋内　階
□屋外　□車両　□船舶
□航空機　□その他	□自力避難
　(施設・器具)
□消防隊による救助
□避難行動なし
□避難の必要なし
□その他		□消火中　□泥酔中
□消防隊に協力中　□火遊び中
□避難中　□喫煙中　□飲食中
□作業中　□採暇中　□就寝中
□炊事中　□出場途上　□指揮中
□水利部署中　□防ぎょ中
□人命検索中　□ホース延長中
□その他	
		　		
死者の発生経過	
発見の遅れ	逃げる機会を失った	逃げ切れなかった	着衣着火	殺人・自損	その他	
□体力的要素等
□熟睡
□泥酔
□病気・身体不自由
□乳幼児
□老衰
□その他	□狼狽
□持出し品に気を取られ
□火災を触れ回って
□消火しようとして
□救助しようとして
□その他	□身体不自由
□延焼拡大早い
□逃げ道を間違える
□出入口施錠
□ガス爆発
□危険物燃焼
□その他	□喫煙中
□炊事中
□採暇中
□焚火中
□その他の火気使用中
□その他	□放火自殺
　(道連れ含む)
□放火自殺の巻き添え者
□放火殺人の犠牲者	□不明
□調査中
□その他	
死傷因	□火災にあおられた　□落下物　□飛び降りた　□釘・ガラス等　□着衣に火がついた
□倒壊物等　□ぶつかった　□有毒ガスを吸った　□体についた油に火がついた　□飛散物
□水圧を受けた　□煙を吸った　□放射熱　□転倒　□自殺　□煙にまかれた　□転落
□高温物に触れた　□その他(　　　　　　　　　　)	
受傷部位	受傷区分	
□頭部　□顔部　□頸部　□胸部　□背部
□腕部　□手部　□脚部　□足部
□その他(　　　　　　　　　　)	□火傷(　　)度　□一酸化炭素中毒　□圧傷
□打撲　□切創　□刺傷　□裂傷　□擦過傷
□挫減傷　□骨折　□捻挫　□ショック　□貧血
□その他(　　　　　　　　　　)	
死傷するに至った概要